【DAP新型】付属品発送エントリーフォーム
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ドライブエージェント パーソナル(DAP)特約(新型・事故自動通報ドラレコ)(以下、DAP特約(新型))をご契約いただいたお客様に貸与するDAP新型端末の付属品発送についてお受けいたします。
ご希望の方は自動車保険もしくは超保険の申込書をお手元にご用意いただき、下記エントリーフォームにエントリーしてください。
   【事前注意事項】必須
【注意事項①】:本エントリーフォームでお受けする付属品は下記の通りでございます。端末(カメラユニット・バッテリーユニット)は本エントリーフォームではお受けしておりませんのでドライブエージェントパーソナル事務局(TEL:0120-763-978)までお問い合わせください。
・付替え用キット(一式)
・付替え用キット(カメラユニット部)
・付替え用キット(バッテリーユニット部)
・返却用ボックス
・シガープラグ(シガーソケットに差し込む電源アダプター)
・ケーブル(シガープラグとカメラユニット及びバッテリーユニットを接続するケーブル)
・へら(カメラユニット・バッテリーユニットを取り外す際に使用します。)
・クイックスタートガイド
【注意事項②】:エントリーいただいた翌営業日以降に順次発送させていただきます。
営業日は土日・祝日を除く平日ですが、お盆休みや年末年始、その他大型連休の前後は異なる場合があります。
【注意事項③】:発送には営業日の関係上、発送までに最短3日〜5日かかるケースがあります。個別に発送日を早めるご依頼は受け付けておりませんのでご了承ください。
【注意事項④】:東京海上日動火災保険株式会社(以下、弊社)、東京海上グループ各社は、お客様のお名前、ご住所、ご連絡先、その他本フォームにご入力いただいた個人情報について、下記(ⅰ)、(ⅱ)の利用、提供を行うことがございます。
(ⅰ)必要な範囲内で業務委託先(保険代理店を含みます。)に対して提供すること。
(ⅱ)弊社、東京海上グループ各社または弊社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために共同して利用すること。
詳しくは、弊社ホームページをご参照ください。

上記すべての注意事項にご同意いただけますでしょうか?

   個別発送を希望する付属品をご選択ください。 必須

なお選択肢以外の個別発送はドライブエージェントパーソナル事務局(TEL:0120-763-978)までお問い合わせください。

同梱物:ブラケット・台座・ケーブル結束バンド・ケーブル固定テープ・へら・アルコールクリーナー・六角レンチ・面ファスナー

同梱物:台座・ケーブル結束バンド・ケーブル固定テープ・へら・アルコールクリーナー・六角レンチ

同梱物:ブラケット・ケーブル結束バンド・ケーブル固定テープ・へら・アルコールクリーナー・面ファスナー

※複数選択可(最大3つまで)
※付替え用キットはいずれか1つ選択可能

   付属品発送を希望する理由をご記載ください。 必須
    
   ご契約の証券番号・明細番号をご入力ください。 必須
-

※証券番号は10桁(半角英数字)で入力してください。

※明細番号は5桁(半角数字)で入力してください。
※明細がない場合は00000とご入力ください。


矢印 自動車保険:
自動車保険

超保険:
超保険
   申込書記載のご契約者名をフルネームでご記入ください。(漢字) 必須
   ご契約者との関係を下記選択肢からお選びください。 必須

選択肢以外の方からのエントリーはお受けできません。

   本フォームにお申込みいただいている方のお名前をフルネームでご記載ください。(漢字) 必須
   本フォームにお申込みいただいている方のお名前をフルネームでご記載ください。(カタカナ) 必須

※全角カタカナで入力ください。

   お申込みいただいている方の連絡用メールアドレスを入力してください。 必須

※エントリー完了時にメールが着信します。

(▼確認のため再入力)

   お申込みいただいている方のご連絡先電話番号をご記入ください。 必須
- -

※半角数字でご入力ください。

※以下のボタンを押すと契約者名を送付先宛名にコピーします。


※ご使用のブラウザ設定でJavaScriptを無効にされている場合、入力内容コピーボタンが正しく機能しない、もしくは正しく表示されないことがございます。

   ご送付先の宛名をフルネームでご記入ください。(漢字) 必須
   ご送付先の宛名をフルネームでご記入ください。(カタカナ) 必須

※全角カタカナで入力ください。

   ご送付先の郵便番号をご記入ください。 必須

(-なしの記載。例:1112222)

※7桁(半角数字)で入力してください。

   ご送付先のご住所をご記載ください。 必須

※数字ハイフンも、全角でご入力ください。(例:東京都千代田区丸の内1−2−1)

   送付先のご連絡先電話番号をご入力ください。 必須
- -

※半角数字でご入力ください。

   ご契約のお車の車両登録番号をご記入ください。 必須

(例:東京111あ123)


※ナンバーが4桁以内の場合に「0」は記入しないでください。
 東京111あ123の場合→「0123」→× 「123」→○